为进一步提升我市高血压、糖尿病“两慢病”全周期健康管理，为患者提供更精准的治疗和更便捷的服务，东阳市卫健局积极推进“两慢病”分级诊疗改革试点建设，引导“两慢病”患者到基层就诊。今年3月，市卫健局在南马镇中心卫生院、六石街道社区卫生服务中心、千祥镇中心卫生院、画水镇中心卫生院4家基层医疗机构率先开展慢性病一体化门诊试点建设，明确诊前服务、诊中服务、诊后管理的服务流程和要求。

“没想到乡镇卫生院的设施也这么先进，以往需要去城区医院做的检查，现在在乡镇卫生院就可以做了，而且只需在一个地方做检查，不用东奔西跑，真方便。”连日来，不少在画水镇中心卫生院诊疗的“两慢病”患者为该卫生院的变化点赞。

据介绍，慢性病一体化门诊主要承担“两慢病”患者的诊疗、分级管理、双向转诊和健康指导等工作。基层医疗机构的全科医生负责为“两慢病”患者进行诊断并制定治疗方案，并根据患者实际病情变化，将符合转诊标准的患者转至上级医院。同时，市卫健局会安排医共体牵头医院慢病专科医师下基层出诊，提升基层医疗机构诊疗能力。由此，我市建立了“两慢病”门诊诊疗和管理在基层医疗机构、住院在上级医院的分级诊疗服务模式。

加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革是深化“三医联动”“六医统筹”改革，深入推进县域医共体建设的重要举措。自改革工作推进以来，市卫健局第一时间组建基线调查团队开展基线调查，做好医保政策衔接、信息化建设及基层设施设备配备等各项准备工作。同时，组建全专融合型家庭医生团队，多学科交叉开展慢病综合管理，统筹整合医共体各单位之间的卫生资源，实现管理服务对象的连续性、整体性和全程性。

目前，加强“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革已被纳入我市医共体建设的改革任务和目标责任制考核。“两慢病”患者签约率、基层就诊率、双向转诊情况、医保费用支出情况等被列为基层医疗卫生机构绩效评价指标。

市卫健局相关负责人表示，到今年年底，我市将基本建成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，“两慢病”患者管理将达到“两提高、两稳定、两降低”目标。即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；“两慢病”基层规范管理服务率稳定在70%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；稳定期“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率下降。